2025 年城镇医保门诊报销新规定因地区而异，以下是部分地区的相关规定：
| 政策方向 | 核心内容 | 参考地区/案例 |
|---|---|---|
| 普通门诊报销提升 | 在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构就诊，报销比例更高，年度报销限额也有所提升。 | 呼和浩特市：在社区卫生服务中心/乡镇卫生院，年度报销限额从600元提升至1200元。 平顶山市：职工医保在基层医疗机构的支付比例提高5%。 |
| 向基层和特殊人群倾斜 | 退休人员的报销比例普遍高于在职职工。部分地区对老年和儿童患者占比高的医疗机构给予支付倾斜。 | 汝州市：退休人员在三级医院门诊报销比例为60%，高于在职职工的50%。 广东省：提出向收治老年和儿童患者多的医疗机构倾斜，适当提高其门诊付费标准。 |
| 门诊慢特病保障加强 | 病种范围扩大，报销比例提高。尤其是一些重症在门诊的治疗，报销水平接近住院。 | 天津市：详细规定了肾透析、肝肾移植术后抗排异治疗、癌症放化疗等多种门诊特定疾病的认定标准和待遇。 部分地区：职工医保对恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析等重病的报销比例可达90%。 |
| 支付方式改革 | 推行按人头付费等多元支付方式，并与家庭医生签约服务挂钩，签约后在基层就诊报销比例更高。 | 湖南省：参保居民在签约的基层机构就诊，普通门诊报销比例达70%，高血压、糖尿病报销比例达90%。 广东省：明确将完善普通门诊按人头付费，并探索与家庭医生签约服务衔接。 |
陕西省：普通门诊各统筹区均不设起付线，定点村卫生室、社区卫生服务站及门诊部支付比例为 60%-70%，一级定点医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心为 50%-60%，二级定点医院(部分统筹区纳入支付范围)为 50%，年度最高支付限额为 100-200 元。门诊慢特病不设起付线，政策范围内费用报销比例根据病种等情况而定。“两病” 参保患者在二级及以下协议定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，政策范围内基金支付比例达到 50%以上。此外，促排卵药品纳入统筹基金支付范围，“取卵术” 等 13 个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，居民医保报销比例为 60%。
铜陵市：在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，报销比例为 60%，年度支付限额 150 元。“两病” 门诊在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构发生的政策范围内 “两病” 门诊药品费用，报销比例为 50%，高血压、糖尿病年度医保基金最高支付限额均为 200 元，同时患有两种疾病的，年度最高支付限额为 300 元。普通慢性病报销比例为 60%，特殊慢性病参照普通住院比例和基金支付限额。
湖北省：居民医保参保群众在乡镇卫生院、村卫生室等基层定点医疗机构门诊就医时，医保目录内的医药门诊费用可报销 50%，年度最高报销不低于 350 元。门诊慢特病不设起付线，政策范围内费用报销比例不低于 50%，11 类门诊特殊疾病参照住院支付。“两病” 参保患者在基层定点医疗卫生机构就诊用药时，政策范围内报销比例不低于 50%。此外，“取卵术” 等 8 项辅助生殖项目在门诊发生的政策范围内医疗费用可以按 65% 报销，且不占用普通门诊额度。
城镇医保门诊报销流程主要有直接结算和手工报销两种，具体如下：
直接结算：参保人持医保电子凭证或社保卡到已联网的定点医疗机构就诊，符合医保目录的检查、药品费用在结算时自动扣除报销部分，患者仅需支付自付金额。
手工报销：
准备材料：通常需要医保电子凭证或社保卡、有效身份证件、医药机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方或门诊病历等。急诊需提供急诊诊断证明;无第三方责任人的应填写《外伤无第三方责任承诺书》，有第三方责任人的应提供交警事故认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件。
提交申请：参保人可通过线上或线下渠道提交报销申请。线上可登录当地医保部门指定的网上服务大厅或手机 APP，如 “江苏医保云” APP 等，按照提示填写申报信息并上传相关材料电子版。线下则需携带材料到参保地医保经办机构窗口办理。
审核与结算：医保经办机构会对提交的材料进行审核，核对材料是否齐全完整有效，是否符合报销条件等。审核通过后，医保基金将按规定的报销比例计算报销金额，并将报销金额扣除本年度个人账户余额后直接拨付至指定银行账户。
城镇医保门诊报销一般需要以下材料：
医保凭证：医保电子凭证或社保卡。
身份证明：参保人的有效身份证件，如身份证、户口簿等。
医疗费用票据：医药机构收费票据原件，纸质版票据需套印全国统一样式的财政发票监制章或国家统一发票监制章，并加盖医疗机构财务章或收费专用章，电子增值税发票可无需加盖收款单位章。
门急诊费用清单：需提供原件，单金额与票据金额需一致，可提供电子清单。
处方底方或门诊病历：任选其一，复印件 1 份。门诊可提供处方底方或门诊病历，急诊可提供急诊诊断证明，现场办理时需核验原件，收取复印件。
银行账户信息：参保人本人的银行账户信息，包括银行账号、户名、开户支行名称等，用于接收报销款项。
此外，若涉及意外伤害，还需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件，无法提供的应填写《外伤无第三方责任承诺书》。委托他人代办的，需提供代办人身份证原件及授权委托书。
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