2026年城乡居民基本医疗保险报销政策

　　国家只定指导底线;起付线、报销比例、封顶线由各省/市(统筹区)自行制定;报销的是【医保目录内合规费用】，自费药、自费耗材不按这个比例报原来的新农合已经整合进来，现在正式名称就是城乡居民医保，一年缴费一次，不累计医保年限，没有退休免缴医保待遇

　　一、住院报销(国家指导目标：政策内平均70%左右)

　　主流分级待遇参考区间(省内定点、正常转诊)|医院等级|起付线参考|报销比例参考|

　　|乡镇卫生院/社区(一级)|100–300元|80%–90%|

　　|县级/二级医院|400–600元|70%–80%|

　　|市级三级医院|700–1200元|60%–70%|

　　|省级三甲|1000–1500元|50%–65%|

　　规则要点：

　　1.年度内多次住院，多数地区第二次起付线减半

　　2.基本医保住院年度封顶线：大多12万～20万

　　3.异地就医原则：就医地目录、参保地政策(药品耗材按就诊地目录，比例、起付线、封顶看参保地)

　　提前备案(长期居住/转诊)：一般不降比例

　　没有备案、自行外出：普遍降5%–15%报销比例

　　急诊抢救，多数地方允许事后补备案，待遇不降

　　二、门诊保障(分普通门诊、慢特病门诊、高血压糖尿病两病)

　　1.普通门诊统筹(村卫生室、乡镇卫生院为主)国家底线：基层定点政策内报销≥50%;大多地方60%–80%;有年度限额(几百元);很多地区二级以上医院普通门诊不报或者待遇很低。

　　2.高血压、糖尿病(两病专项保障)基层开药，一般不设起付线，报销≥50%，单独额度，专门用于降压降糖药，需要认定

　　3.门诊慢特病(恶性肿瘤放化疗、透析、冠心病、脑梗后遗症等几十种)需要提前申请病种认定;报销待遇接近住院，比例55%–80%，每个病种单独年度封顶线(几千到十几万不等);尿毒症、肿瘤放化疗很多地方参照住院政策报销。

　　三、大病保险(免费附带，不用额外交钱，一站式结算)

　　属于居民医保自带保障，在基本医保报完之后，政策范围内个人自付部分再报一次

　　1.起付线：大多1万～1.5万(困难群众起付线减半)

　　2.国家底线：大病支付比例不低于60%，分段递增，金额越高比例越高，常见分段：

　　起付线～5万：约60%

　　5万～10万：65%–70%

　　10万以上：75%–85%

　　3.低保、特困、监测对象：起付线降低、报销比例再加5个点，很多地方取消大病封顶线

　　4.叠加大病后，合计封顶原则上达到当地居民人均可支配收入6倍左右

　　四、生育保障

　　顺产、剖宫产等生育医疗费用纳入居民医保住院报销;部分省份顺产定额报销，多地推行生育费用保障政策;居民医保没有生育津贴(生育津贴是职工医保才有)

　　五、不予报销范围(全国统一)

　　工伤(工伤保险承担)、交通事故、医疗事故等第三方责任的费用(别人赔付)

　　美容整形、体检、养生保健、健身康复、不孕不育常规治疗

　　酗酒、自残、斗殴、吸毒导致伤病(精神病除外)

　　境外就医

　　医保目录以外的自费药品、耗材、项目

　　非定点机构就医(急诊除外)

　　六、三重保障顺序(大病之后还有医疗救助)

　　基本居民医保→大病保险→医疗救助低保、特困、防止返贫监测对象等困难人群，走完前两层之后，还可以走医疗救助再报销，困难对象合规费用综合报销可以做到90%以上。

　　七、居民医保VS灵活就业职工医保(简要对比)

　　居民医保：一年缴费一次，便宜;报销比例偏低;不计年限，退休不能免交

　　职工医保(灵活就业)：按月缴费，贵;报销比例更高;交够当地规定年限，退休后不用缴费终身享受医保

　　八、快速查询你当地准确政策

　　国家医保服务平台APP/小程序、12333热线

　　参保地医保局公众号，查询本省当年居民医保待遇文件

　　城乡居民基本医疗保险报销范围?

　　城乡居民医保报销看医保三大目录：药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录，只有目录内、定点医疗机构、疾病治疗相关费用才纳入报销(叫政策内合规费用);目录外自费项目不报销。

　　甲类：全额纳入报销基数;乙类：先自付一部分，剩下再参与报销。

　　一、可以报销的范围(待遇板块)

　　1.住院治疗费用(最主要)

　　定点医院里面，疾病住院治疗：

　　检查、化验、手术、麻醉、床位、治疗、目录内药品、耗材

　　合规顺产、剖宫产等生育住院医疗费(居民医保没有生育津贴)

　　意外摔伤、意外受伤(没有第三方责任人的情况，自己摔伤可以报;车祸别人全责不报)

　　2.门诊费用

　　1.普通门诊统筹：主要在乡镇卫生院、社区、村卫生室，感冒、肠胃炎、换药等常见病门诊;大多二级以上医院普通门诊不报或者限额很低，各地不一样。

　　2.高血压、糖尿病(两病)：专门用药保障，基层降压降糖药，单独额度。

　　3.门诊慢特病(要提前认定)：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、冠心病、脑梗后遗症、类风湿、器官移植后抗排异、癫痫等几十种慢性病、重病门诊，待遇接近住院

　　4.双通道药品：肿瘤、罕见病高价药，定点药店也可以刷卡结算

　　3.大病保险(自带、不用另外交钱)

　　基本居民医保报完之后，目录内个人自付部分达到起付线，自动进入大病保险二次报销，属于附加保障。

　　4.中医项目

　　针灸、推拿、中药饮片等合规中医诊疗、中药，大多纳入报销，很多地方中医还有倾斜政策

　　二、不予报销范围(国家统一清单)

　　有第三方责任人：交通事故别人全责、工伤(走工伤保险)、别人打伤、医疗事故赔偿等，应当由别人赔付的费用。

　　公共卫生项目：免费疫苗、普通体检、癌症筛查(属于公卫项目)

　　境外就医：国外、港澳台看病

　　美容整形类：割双眼皮、隆鼻、祛斑、植发、正畸(美容性质)、减肥治疗

　　保健康复类：养生调理、健身康复、理疗保健、营养品

　　违法、自残酗酒：斗殴、吸毒、醉酒导致伤害;自残自杀(精神疾病治疗除外)

　　目录外：自费药、进口高价耗材、特需病房、VIP病房、私人特需服务

　　非定点医院就医(急诊抢救一般可以补备案报销)

　　补充：保胎、不孕不育辅助生殖多数地区不在居民医保报销范围内

　　三、几个很容易踩坑的关键点

　　1.不是总花费×报销比例：是目录内合规费用减去起付线之后再按比例报;自费药、自费耗材直接剔除

　　2.定点医院才可以：私立医院要看是不是医保定点，不是定点不报

　　3.异地就医：就医地目录、参保地政策，药品耗材按就诊地目录，起付线、比例、封顶线看参保地;没有备案一般降待遇。

　　4.居民医保只管看病，不含养老金、生育津贴;医保年限不累计，没有退休免缴医保

　　四、快速查目录方法

　　国家医保服务平台APP→药品查询，可以查药品是否在医保目录、甲类还是乙类。

　　城乡居民基本医疗保险可以异地使用吗?

　　城乡居民医保可以异地使用(省内跨市、跨省都可以)，支持住院、门诊慢特病、部分普通门诊联网直接结算，政策核心一句话：就医地目录、参保地政策

　　药品、耗材、项目能不能报，按看病的地方(就医地)目录;起付线、报销比例、封顶线，按你参保地的规则执行。

　　一、两类备案(医保发〔2022〕22号)

　　异地长期居住人员(跟着子女在外常住、异地养老)备案后长期有效，在备案地多次看病都可以直接结算

　　临时外出就医人员(转诊去外地看病、旅游突发疾病)备案有效期≥6个月，有效期内可多次就诊

　　二、结算范围

　　住院(全国已普遍开通跨省直接结算)

　　门诊慢特病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、透析等，支持跨省直接结算

　　普通门诊：很多省份已经开通跨省普通门诊结算，但不是全部地区都开放，以参保地规则为准

　　定点药店购药(联网定点)

　　三、重要差别：备案VS未备案

　　提前做好异地备案：正常享受参保地报销待遇，刷卡/医保电子凭证直接结算，只付自付部分

　　没有备案直接跑去外地就医：绝大多数地区报销比例下调、起付线抬高;少数地区不予直接结算，需要全额垫付，拿回参保地手工报销

　　急诊抢救：来不及提前备案，多数地区允许出院前补备案，待遇不下降，保留好急诊证明

　　四、备案办理渠道(线上就能办)

　　国家医保服务平台APP/小程序、微信/支付宝医保小程序、当地政务APP、医保窗口、12393医保热线。

　　五、如果没法直接结算怎么办？

　　先全额垫付费用，收好：发票、费用明细、出院小结、病历等材料，回参保地医保经办窗口申请手工报销。

　　六、常见提醒

　　必须去联网定点医疗机构，非定点机构一般不能异地结算

　　省内跨市就医：各省规则不一样，有的省内免备案直接结算，有的仍然要求备案

　　大病保险跟着基本医保同步结算，异地就医一站式一并报销